网传了许久，山东省的“两票制”方案终于露出“真容”：“在全省范围内各级公立医院的药品采购全面推行‘两票制’，同时鼓励非公医院也可积极推行‘两票制’，同时严控‘第三票’，试点实行‘一票制’。”这是山东省卫健委、发展委、医保局、大数据局、药监局等10部门近日联合发布的《山东省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案》（以下简称《方案》）提出的明确要求。
《方案》显示，山东要在试点城市三级甲等综合医院选择部分用量较大、市场供应渠道简单的药品试行“一票制”（医疗机构与药品生产企业直接结算货款、药品生产企业自行或委托配送，药品生产企业到医疗机构开一次发票）。据悉，济南、青岛、东营、潍坊、威海、滨州这6个城市是国家联系医改试点城市。
城市的三甲医院的部分药品可能要实施一票制，从下月起，有些药进这些城市的三甲医院不需要第三方配送商了。
该方案于本月30日起施行，有效期至2024年10月29日。也就是说未来五年，山东省药品流通行业将会大力度洗牌。

一票制浮现
关于此近期消息比较多，首先湖北的抗菌药带量采购意见稿里，对中选药品的企业直接配送有明确的说法；另外山东的两票制方案中对某些药品在特定区域医院要实行一票制。
政策对于点对点的供需关系一直有期许，至少愿意尝试省去中间环节，缩减从生产到使用之间的路径距离，寻找飞箭离弦直达靶心的状态。实际上从2016年开始流通领域大整治开始，对于流通市场的存在的现状，从官方的角度来看愿意结束小散乱的局面，整合流通达到清晰化、条理化、简约的结果。
对医药流通环节大整治的引爆点，缘起2016年众所周知的事件，无数人在这个链条上生存、致富，一定程度上也诱发了医药商业贿赂频发，这是多年来不争的事实。
尽管在实施两票制之时，业内对流通环节推高药价持否定的意见，但是可以看到始于投标终于临床使用的这个过程中，环环相扣最终将部分药品的价格推高，如果把这个过程算作流通路径的话，政策下的猛药，还是有的放矢。

山东试点“一票制”
《山东省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案》明确提出山东省要鼓励有条件的地区可以市、县为单位采取联合采购、集中支付等集体形式，探索药品采购“一票制”。
为了让探索富有可操作性，文件特意提到，要建具体清单。这应该是业界较为关注的地方，不过官方清单尚未同步挂网，值得业界继续关注。但可以肯定，试点即将开始，文件称，名单很快另行公布。
从文件内容来看，总体的思路是，采取清单管理模式：即该省药采平台将公布“第一票”、“第二票”以及允许增加的“第三票”企业及医疗机构的清单，“一票制”试点医院、企业、药品清单。
更让业界忐忑的是，对于清单之外的一切操作，文件明定：
“医疗机构不能指定流通企业，只能在清单内遴选生产企业选定的流通企业。凡是不执行‘两票制’政策的企业将从清单中除名，取消该产品的中标、挂网或配送资格。”
一旦试点逐渐扩面，山东省药品流通行业面临着大范围洗牌，是生是死得看实力了。事实上，山东并非首个试点药品采购推行“一票制”的省份。“两票制”全面实施，福建、浙江等不少地方“一票制”渐渐成为首选。
医药流通环节被压缩可能会越来越向前走，中小医药配送商空间受到影响，流通企业在公立医院的开户数量将会逐渐减少。

配送商压缩，开户量减少
实际上，就在日前湖南医保局公布的《湖南省2019年度公立医疗机构抗菌药物专项集中采购实施方案（征求意见稿）》中，就提出“中标药品由药品生产企业直接配送或委托已在省采购平台上备案的具备配送资质和能力的配送企业配送”，也就是说首选一票制。
据行业提供的信息，目前围绕公立医院的配送商数量已经有所减少，原因在于一方面相关的流通政策鼓励流通企业做大做强的趋势；同时在两票制实施后，中小医药公司因为竞争的弱势，逐渐减少在公立医院的开户数量。
尤其是在带量采购之后，中选药品的配送对商业公司提出了更高的要求，相应的在遴选配送企业时，实力强的公司得到合同的可能性就会更大，目前看上海等地带量采购选择的配送企业，可以印证这个判断。 
与此同时，不少业内人士认为，随着两票制的深入以及一票制，加包括带量采购在内的招采模式的改革下，2017年2月国办公布的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》中，推动药品流通企业跨地区、跨所有制兼并重组，培育大型现代药品流通骨干企业等构思正在逐步实现。
大批中小配送商未来只有两条路：要么被大流通企业并购或是转型升级；要么选择默默退出，未来将是强者恒强。

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在“两票制”、4+7、金税三期等国家政策的推动下，传统医药行业转变趋势明显： 从三方走向自营；从公域走向私域；从增量走向存量；从价格走向价值；从个体走向供应链；从单一渠道走向全渠道。
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