药客行：让了解医药政策变得简单
作者：润平生      编辑：有声
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今日，山东省人民政府网发布《关于印发山东省落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作实施方案的通知》，通知要求2019年11月底前，有关部门要制定发布医保支付政策、中选药品临床配备使用、药品监管等配套文件，确保试点扩围工作顺利开展。药客行预计2020年元旦前后开始执行。
山东省集中采购试点扩围方案与国家医保局要求整体相同，区别点有两个，一个是在预付款比例方面要求不低于50%，高于国家要求的不低于30%；第二个是要求医疗机构回款时限为验收之日起至第二个月末完成支付，也就是30-60天的时间。这相比于其他省份不超过30天的回款期限宽松了不少。
119家企业将不被采购对于同品种药品通过一致性评价的生产企业达到3家以上的，不再选用未通过一致性评价的品种规定，山东也是响应国家医保局要求，且只针对国家带量采购中选的25种药品。而在辽宁、江西、浙江、江苏等部分省份则是针对所有品种通过一致性评价达3家以上的不再采购其他未通过药品。
图一：山东集中采购扩围不再采购厂家和药品详情
2各省扩围方案重点内容对比药客行从发文形式、参与范围、预付货款、付款时限、支付标准、医保激励机制、医保支付额处理方面统计了各省份扩围的详情对比。对目前改变较大的就是医保激励机制和支付标准。
图二：各省4+7扩围对比

图三：内蒙古4+7扩围医保支付标准规则

3医保支付创造新格局新药品政策的最终执行者是医疗机构，执行者不配合，在完美的政策也只能沦为口号。政策的执行除了政府强制力，还应该设置执行端内部利益驱动力。外有强制力推，内有利益驱动引，形成合力才能快速到达。医保支付新机制就起到了这种作用。“结余留用、合理超支分担”，此种激励和风险分担机制让医疗机构从花医保的钱变成了花“自己”的钱。我们都明白花自己钱办事的时候，在能办成事的情况下肯定是越少越好。医疗机构由被动使用中选药品变为主动使用的状态。更有效的推动国家集中采购扩围工作的快速执行。由于制度的限制国内的医生收入在国际上处于较低水平，据调查，2017年医生的平均税后年收入是6.46万元，高级职称的医生平均年收入才到9.75万元。据美国网站Medscape“2018美国医生收入报告”，统计了29个科室收入情况，平均收入为32.17万美元/年。看来国内医生的收入远远不能体现其劳动价值。有了对比就能理解更多现象。而正常诉求得不到满足时只能寻求于处于灰色地带的收入。有了“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励），就解决了医生的利益诉求。改变医生的收入格局，从带金销售的灰色地带，转移到，凭借专业医疗技能，临床经验，学术研究，服务患者，获取正当、合法、安全的劳动收入。临床医生更愿意去支持这种政策，处方中选药品。
对于仿制药企业，药品的高中标价不再是打开市场的金钥匙。在符合自己市场品牌定位的同时，趋近于医保支付价的价格，才更容易被大部分使用者接纳，才能追求利润最大化，找到这个平衡点是关键。
当然这里面还有一个博弈，医疗机构使用中选药品大量减少医保费用后，医保总额拨付会不会跟着减少的问题。文件提到医疗机构因采购中选药品大量节约医保资金，不会被缩减医保总额指标，但以后怎么样，大家都能预想到。至于是第一年猛的结余留用，还是每年缓慢递减获益更多，要看医疗机构自己的评判了。
4省级带量采购，近在咫尺山西省发布的扩围实施方案中，也提出开展省级联盟组织的带量采购，同时鼓励以市为单位开展带量采购。
山东早在8月2日的鲁医保66号文中提出要开展省级带量采购，主要是遴选未通过一致性评价的临床用量大的药品、耗材。采取集中招标或谈判等方式，按照不低于年度使用量的50%进行带量采购。山东 ▎开展药品、耗材带量采购，不低于年度使用量50%
前几日，江西也有省级带量采购的相关信息流出，都是针对未过一致性评价的临床用量大的药品开展，以针剂为主。
可见，国家版带量采购只是个开始。国家版整理了原研药、参比制剂、一致性评价药品；省级带量采购则针对未通过一致性评价的药品。双管齐下，无一遗漏。虽然国家带量采购威力很大，但毕竟受限于一致性评价的进展，涉及厂家比较有限。
省级带量采购是大部分企业要着手考虑的问题。为什么要开展带量采购更应该是企业要考虑的问题。图四：一致性评价、带量采购、重点监控关系图